小還要再更小:小兒疝氣的微創手術

小兒腹腔鏡疝氣修補術發展其實已經有20餘年,雖尚未完全取代傳統手術作為小兒疝氣手術的標準術式,但已經廣為國內外兒童外科醫師採用。優點在於可以準確檢查另外一側是否有疝氣,且雙側手術時間較傳統手術略短,文獻中復發率及併發症發生率則與傳統手術相當。

(本文原刊於臨床醫學 2019; 83: 28-31,稍作修改後轉載至此)

疝氣是小兒外科最常見的疾病,發生率據統計在0.8-4.4%,男生與女生的比例約在3:1到10:1之間,發生的原因是鞘突(processus vaginalis)未完全關閉所致,早產、隱睪症、腹水增加、腹壓增加、慢性呼吸道疾病以及結締組織異常是廣為人知的危險因子,右側(60%)較左側為常見1

鞘突是腹膜的延伸,男生會隨著睪丸下降通往陰囊,女生則會伴隨圓韌帶附著在大陰唇處。鞘突未閉隨著開口的大小可能會產生不同的症狀,若開口極小只有腹水能通過,則稱為陰囊水腫,若開口大則腹內器官(如小腸、結腸、卵巢、輸卵管、闌尾,甚至一部份的膀胱)會通過開口掉入鞘突囊中,稱為疝氣。

疝氣最需要提防的併發症是嵌頓性疝氣,意思是通過開口而掉入疝氣囊中的器官無法回到腹腔中而造成症狀,由於卡住之後器官的血液循環會受影響,除了會有疼痛的症狀之外,時間太久沒有復位會造成缺血壞死,若影響的器官是腸道有可能發生腸阻塞、腹膜炎等嚴重併發症,若影響的器官是卵巢或輸卵管則會影響生育,另外緊貼鞘突的睪丸血管及輸精管也有可能因為壓迫而造成損傷。所以嵌頓性疝氣是急症,需要徒手復位解除嵌頓,若無法徒手復位則需要緊急手術。最容易發生嵌頓性疝氣的年紀則是在出生後六個月以內,再加上幼兒無法清楚表達不適,容易發生併發症1

疝氣手術的時機是在發現疝氣後盡快安排,由於手術、麻醉技術的進步,年齡目前已經不是延後手術的決定因素。即使是在新生兒加護病房中的早產兒,發現疝氣之後也會建議在轉出加護病房或者回家前進行手術,以免返家後發生嵌頓性疝氣的併發症

傳統疝氣修補手術

傳統疝氣的手術是經由鼠蹊部進行,沿著皮膚皺摺的紋理,皮膚上約一公分左右的切口進行。在劃開腹外斜肌筋膜進入鼠蹊管後,可以將疝氣囊與精索分離,在疝氣囊進入內環之處進行高位結紮(high ligation)。此手術技術已非常成熟,而且已安全的採用了數十年,其復發率以及發生併發症的機率皆相當的低。根據統計,傳統手術的復發機率為0.8%以下,而併發症發生的機率約1%(輸精管損傷、睪丸萎縮、手術後沾粘造成睪丸未降等等)。1

由於在有症狀的相對另一側其實也有疝氣,單側手術後另一側可能產生續發性疝氣的機率約十分之一,許多人會針對高危險群(早產兒、女嬰、腹水異常增加、呼吸狀況不穩等等狀況)進行對側鞘突的探查。但由於探查手術的內容與疝氣手術相當,本身也可能造成一定的併發症,如何以最安全但準確的方式確知對側鞘突關閉的狀況,對於手術醫師是否進行對側探查將會是重要的參考依據。早在利用腹腔鏡進行兒童疝氣手術之前,診斷性腹腔鏡已經被用來探查對側是否存在疝氣囊,以作為是否進行雙側手術的參考2

腹腔鏡疝氣手術

成人的疝氣成因以及解剖與兒童疝氣不同,所以成人腹腔鏡疝氣的經驗無法套用在兒童病患身上。成人大多為直接型疝氣,成因是腹壁本身弱化缺損,所以修補方式為人工網膜無張力方式,腹腔鏡則可用全腹膜外補片方式(TEP)或經腹膜前補片方式(TAP)進行手術。但兒童疝氣則是間接型疝氣,成因是鞘突未閉,修補方式為疝氣囊高位結紮,而腹腔鏡則可用腹膜外或者腹膜內方式結紮疝氣囊,達到相同治療效果3

在兒童腹腔鏡疝氣手術發展的初期,受到許多的質疑。很大的原因是現行傳統疝氣手術的傷口已經相當小,而且位於衣物覆蓋之處,術後疼痛輕微、復原快,腹腔鏡修補視手術方式有時需兩到三個傷口,感覺並無附加之好處。而在採用腹腔鏡的初期,手術時間可能相較於傳統手術較長,可能會增加麻醉的時間及風險。另外,腹腔鏡手術在理論上有可能造成腹膜與腹內器官沾黏,導致併發症。而復發率是否能像傳統手術一般維持在1%以下也是大家檢視評斷的依據。

兒童腹腔鏡手術首先於1997年由阿布達比的El-Gohary提出女性的手術方式4,而男性的手術方式則由法國的Montupet及Esponsito於1999年發表5。在2003年Schier的一篇回溯性研究中發現,在279位病患403次疝氣修補中,復發率為2.7%6

隨著技術的精進,在2017年Esposito回顧二十年採用腹腔內腹腔鏡疝氣修補術的結果,在1300名病患中總共進行了1833次的修補,平均年齡18個月大,平均手術時間為18分鐘,復發率則為0.3%,總併發症發生率為1.5%7

而在一篇2011年的系統性回顧及統合分析中,分析腹腔鏡疝氣手術時間,發現單側手術的時間與傳統手術相當,而雙側疝氣手術則顯著較短,而且術後發生續發性疝氣的比例較低。至於術後住院天數、復發率及併發症機率則無差異8

另一篇在2015年的系統性回顧及統合分析也得到類似的結論:雙側疝氣手術採腹腔鏡方式手術時間較短,單側手術若採腹膜外結紮方式,手術時間也較短。復發率傳統及腹腔鏡則無差異,而併發症方面腹腔鏡手術則較低9

至於嬰兒甚至早產兒方面,許多研究也顯示腹腔鏡手術是可行且安全的。在一篇2012年的研究中,67名病患平均體重為2600克,在追蹤30個月(中位數)期間,復發率為4.4%10。另一篇2015年的研究中,30名病患平均體重為3800克,在追蹤21個月(中位數)期間,尚未發現復發的狀況11

在中部某醫學中心回溯分析2015-2018三年之間小兒腹腔鏡疝氣的結果如下12:在研究期間總共305位病患、進行475次疝氣手術,其中僅進行右側疝氣手術的病患為88位、左側疝氣的病患為47位,同時進行雙側疝氣手術者則有170位。男女比例為206:99,平均年齡為3.29歲,平均體重為15.37公斤,最小的病患僅有2.7公斤。在手術前理學檢查僅發現有右側疝氣者為170位、左側疝氣者為110位,而僅25位在術前即發現雙側疝氣。

手術方面,疝氣囊結紮方式為單一器械腹膜內內環結紮法,手術切口皆隱藏於肚臍處,癒合後相當美觀。平均手術時間為單側34.9±8.9分鐘,雙側則為43.8±10.5分鐘(同時期傳統手術的平均時間則為單側26.6±17.9分鐘,雙側38.5±12.4分鐘),出血甚少,而術中有51.8%術前認為僅有單側疝氣的患者發現對側也有疝氣囊,並同時進行對側疝氣囊結紮。術後追蹤僅一位病患有復發的情形,一位病患術後出現陰囊水腫,而兩位病患傷口下有積液,並無發生術後睪丸沾黏或者萎縮的情況。此研究中復發率及併發症的發生率與教科書中傳統手術的復發率及併發症發生率相若。

根據文獻回顧以及國內單一中心的經驗顯示,腹腔鏡疝氣手術在兒童是可行而且安全的選擇,手術時間稍長但仍在合理範圍內,復發率以及併發症的發生率則與傳統手術相若甚至更低。

腹腔鏡手術的優點

  • 傷口可隱藏在肚臍中癒合後幾乎無疤痕(視術中情況可能須增加一至兩個針孔大小的傷口以利手術操作)
  • 不需要破壞筋膜或者剝離組織
  • 不需要去碰觸精索
  • 可以精確的同時檢查雙側,以減少續發性疝氣的機會,讓小朋友不用再次接受手術

結論

小兒腹腔鏡疝氣手術發展已有20年,相較於傳統手術確有其優點,包括能仔細檢查對側以及疤痕隱藏於肚臍較為美觀等等,而且復發率及併發症機率與傳統手術相若,兒童外科醫師應熟練各種手術方式以提供病患全面而高品質的醫療照護。

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參考資料

  1. Glick PL, Boulanger SC. Inguinal Hernias and Hydroceles. In: Coran AG, ed. Pediatric Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006:985-1002.
  2. Liu CS, Chin TW, Wei CF. Intraoperative non-puncture laparoscopic examination of contralateral internal inguinal rings is feasible in children with unilateral hydrocele. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1998;61(4):188-192. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9614776. Accessed December 12, 2018.
  3. Chan IHY, Tam PKH. Laparoscopic Inguinal Hernia Repair in Infants and Children: State-of-the-Art Technique. Eur J Pediatr Surg. 2017. doi:10.1055/s-0037-1608685
  4. EL-GOHARY MA. Laparoscopic Ligation of Inguinal Hernia in Girls. Pediatr Endosurgery Innov Tech. 1997. doi:10.1089/pei.1997.1.185
  5. Montupet P, Esposito C. Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children. J Pediatr Surg. 1999;34(3):420-423. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10211645. Accessed December 12, 2018.
  6. Gorsler CM, Schier F. Laparoscopic herniorrhaphy in children. Surg Endosc Other Interv Tech. 2003;17(4):571-573. doi:10.1007/s00464-002-8947-y
  7. Esposito C, Escolino M, Cortese G, et al. Twenty-year experience with laparoscopic inguinal hernia repair in infants and children: considerations and results on 1833 hernia repairs. Surg Endosc. 2017;31(3):1461-1468. doi:10.1007/s00464-016-5139-8
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  9. Feng S, Zhao L, Liao Z, Chen X. Open Versus Laparoscopic Inguinal Herniotomy in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis Focusing on Postoperative Complications. Surg Laparosc Endosc Percutaneous Tech. 2015. doi:10.1097/SLE.0000000000000161
  10. Esposito C, Turial S, Escolino M, et al. Laparoscopic inguinal hernia repair in premature babies weighing 3 kg or less. Pediatr Surg Int. 2012. doi:10.1007/s00383-012-3156-9
  11. Pastore V, Bartoli F. Neonatal laparoscopic inguinal hernia repair: a 3-year experience. Hernia. 2015. doi:10.1007/s10029-014-1269-x
  12. Hsu YJ, Fu YW, Chin TW. Pediatric Inguinal Hernia (Surgical Grand Rounds). Changhua, Taiwan; 2018.

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