談尿路逆流

「妹妹最近一年反覆尿路感染,甚至還因為腎臟發炎住院,醫師說有尿路逆流建議要開刀。小朋友為什麼會尿路感染?有必要開刀嗎?」

先講結論:尿路逆流是泌尿道解剖上的異常,會造成反覆腎臟發炎影響腎功能,有可能需要手術治療或是膀胱鏡注射玻尿酸。

什麼是尿路逆流?跟尿路感染有什麼關係?

正常的生理當中,尿液是由腎臟過濾血液之後產生,經由腎盂、輸尿管進到膀胱暫時儲存,然後經過尿道排出。醫師常說的尿路逆流則通常是指「膀胱輸尿管逆流」,意思是尿液會不正常的「逆向」從膀胱回到輸尿管,甚至「逆向」跑回到腎盂。正常輸尿管進到膀胱的時候是有一個角度的,而且會在膀胱粘膜下橫走一段距離,像一段「隧道」一樣,如此一來膀胱漲大、腹壓增加或者是解尿收縮的時候,這一段「隧道」就會被壓扁,阻止尿液回流。而如果這個「隧道」發育不完全,或者是膀胱出口阻力較大,或者是膀胱與尿道括約肌無法配合,則會讓膀胱內的尿液往上回流,不但感染的尿液會回流到腎臟造成腎臟感染導致腎臟結疤,直接從膀胱往上傳的壓力也會造成腎臟損傷。小朋友如果發生反覆尿路感染的狀況,小兒科醫師會安排超音波檢查膀胱和腎臟是否有解剖結構上的異常、腎皮質核子醫學掃描(DMSA)來評估腎臟是否已經有受損結疤的狀況,以及「排尿膀胱輸尿管攝影」來判定是否有尿路逆流以及尿路逆流的嚴重程度。雖然「排尿膀胱輸尿管攝影」較為侵入性,但為評估尿路逆流所必須。

尿路逆流都一定要開刀嗎?

尿路逆流一般分為五級,嚴重程度隨著級數增加而加劇,從第一級(僅往上逆流到輸尿管)一直到最嚴重的第五級(不但往上逆流到腎臟,還造成腎臟內集尿系統變形以及輸尿管膨大扭曲)。而發生影響腎功能的腎臟結疤嚴重程度也會隨著級數上升而增加。

對於小於一歲以下的嬰兒,因為尿路逆流有可能會隨著膀胱成熟而自行改善,所以如果發現有尿路逆流則通常會給予持續性預防性的抗生素。超過一歲以上的小朋友則需評估是否有「膀胱排便異常」(合併解尿、排便功能的異常),若有則先給予持續性預防性的抗生素,並且以行為治療、抗痙攣藥及軟便藥來處理「膀胱排便異常」。若有以下狀況則建議接受手術治療:進行性的腎臟功能損傷、腎臟停止成長、在使用抗生素的狀況下仍發生腎臟發炎、無法配合或無法承受抗生素治療以及第四度以上的尿路逆流。

開刀傷口會不會很大?有「微創」的方式嗎?

目前尿路逆流的手術治療主要有分成兩種,傳統膀胱內抗逆流手術,以及膀胱鏡注射手術。兩種手術的原理類似,都是以增加膀胱粘膜下輸尿管的長度來達到抗逆流的效果。傳統膀胱內抗逆流手術的成功率極高(超過95%),但缺點是下腹會有傷口、開完刀後會有引流管及尿管留置,住院天數約五天。膀胱鏡注射(逆福仕®)手術的成功率較傳統手術稍低(約70%)且注射植入之玻尿酸有可能會隨時間吸收而有逆流復發的可能,但優點是外表沒有傷口、手術時間短、恢復快,而且可以用門診手術的方式進行不需住院。以往內視鏡注射手術須自費,但自2016年8月起若為第三級以上的尿路逆流,而且合併有尿路感染或腎臟損傷的狀況,可經事前審查的方式申請健保給付。

開完刀之後有什麼需要注意的呢?

傳統手術:剛開完刀傷口會痛,而且膀胱會因為手術之後而會有痙攣的狀況,但是在第二、第三天之後會逐漸緩解,傷口上會貼美容膠,不需拆線,須保持清潔乾燥一週。出院之後仍會持續服用預防性的抗生素,並到門診追蹤尿液以及超音波,直到尿液乾淨沒有白血球或紅血球之後經醫師評估會將抗生素停藥。

內視鏡注射手術:剛手術完也會持續服用預防性的抗生素一段時間,在確認尿液以及超音波之後才會停藥。手術過後建議一年追蹤一次尿液檢查、血壓、腎臟超音波以及腎臟皮質核子醫學掃描以確保沒有再發生尿路感染,而且腎臟沒有持續變壞,直到青春期為止。

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