小朋友闌尾炎不開刀可以嗎?

「剛剛醫師說弟弟肚子痛是因為闌尾炎的關係,但是他到醫院之後好像就沒有那麼痛了,一定要開刀嗎?能不能只打抗生素就好?」

闌尾炎到底可不可以不要開刀,一直是大家熱烈討論的議題。

直接先講結論:

依照目前文獻分析的建議,闌尾炎的標準治療應該仍以手術為主,在少數初期、無糞石箝塞的病人才有可能單靠抗生素痊癒。

 

闌尾在哪裡?為什麼會發炎?

大腸與小腸相接之處為盲腸(cecum),而闌尾(appendix)是盲腸上突出的一個管狀構造。闌尾雖然在一般的印象中是沒有功能的遺跡器官,但有研究指出它在人體的功能可能與維持腸道正常菌叢有關,而且闌尾中淋巴組織豐富,可能與免疫系統也有關聯。闌尾因為淋巴腫大或糞石卡住等等原因而發言則稱為闌尾炎,就是一般俗稱的盲腸炎。(詳見『肚子裡的小尾巴』一文

闌尾炎應該怎麼治療?

闌尾炎一直以來的標準治療(gold standard)是手術切除,而且要儘早手術以免闌尾發炎破裂造成腹膜炎,這樣子的傳統從抗生素發現之前的年代就已經根深蒂固在醫學教科書中。的確,手術切除發炎的闌尾可以將感染的源頭解決,沒有復發的疑慮,而且隨著手術技術的進步,闌尾切除術的手術死亡率趨近於零,而且越來越走向「微創手術」(腹腔鏡手術、單一切口腹腔鏡手術),甚至在住院費用高昂的美國是以「當日手術」的方式來提供這項醫療服務。

闌尾炎不開刀可以嗎?

但是根據經驗並非所有的闌尾炎都會進展到闌尾破裂以及腹膜炎,尚未破裂「非複雜性」的闌尾炎是有自行緩解的可能性。而且只要有手術,無論傷口大小,都會有一定的併發症風險(傷口感染、腹內膿包、腸沾黏造成腸阻塞,甚至開刀進去發現其實闌尾沒有發炎等等)。所以目前許多臨床試驗以及統合分析都在探討這些「非複雜性」闌尾炎是否可以用抗生素治療而避免手術。

當然,我們拿一個新的治療方式(打抗生素不開刀)跟一個百分之百一定有效而且根除性的治療方式(手術切除闌尾)相比,重點會放在幾個地方:抗生素治療的成功率、抗生素治療之後再發生闌尾炎的機率、與手術相比是否能降低併發症產生的機會,以及經濟上是否能降低醫療費用。

最近(2017年)在外科頂尖期刊Annals of Surgery上有一篇統合分析[1],探討成人非複雜性(未破裂、無腹膜炎)的闌尾炎以抗生素治療與手術治療的比較,結果如黃志生醫師這篇短文所述:

  1. 抗生素治療在一年內有26.5%的病人會需要接受闌尾切除(成功率72.6%)
  2. 經過抗生素治療失敗之後再接受手術者,術中發現闌尾已經破裂或有膿包產生的機率較高,但是手術後發生併發症的機率並無顯著上升
  3. 抗生素治療者所造成與抗生素相關的併發症較高
  4. 抗生素治療者所需的住院天數較長

而且抗生素治療有其限制:

  1. 抗生素治療可能造成抗藥性
  2. 抗生素治療無法發現那些因為闌尾腫瘤所造成的闌尾炎(在大人約有1%機率,兒童較低約0.5%以下,但年齡較大的小朋友應特別注意)
  3. 兩種治療對於生活品質(疼痛天數、無法工作天數、甚至擔心復發的心理因素等等)的比較尚無研究

但是這樣的統合分析有其缺陷:

  1. 診斷是否正確?並非所有的研究中的病人都有接受超音波或電腦斷層來評估闌尾是否破裂
  2. 各個研究所用的抗生素組合並不一致
  3. 各個研究當中一開始「抗生素治療失敗」的標準並未分析

而且就像老師常常講的,小朋友和大人是不同的,就算是同一種病,在小朋友的治療哲學可能與大人迥異,那我們就來看看兒童方面的統合分析研究:

最近(2017年)在小兒外科頂尖期刊Journal of Pediatric Surgery上一篇統合分析[2](包含一篇隨機分派臨床試驗、兩篇前瞻性對照研究和兩篇回溯性對照研究)一共320位(173位接受手術治療、147位接受抗生素治療)18歲以下,非複雜性闌尾炎的病人的資料顯示:

  1. 併發症產生的機率兩組相若,在各個研究中最高者為13%(抗生素組)及17%(手術組)
  2. 抗生素治療組在一年內進行闌尾切除術的比例在個研究當中為62到81%

另外一篇最近(2017年)發表在小兒科頂尖期刊JAMA Pediatrics的統合分析[3](包含四篇單機構前瞻性非隨機分派臨床試驗以及一篇單機構隨機分派臨床試驗)一共404位(236位接受手術治療、168位接受手術治療)5到17歲,非複雜性闌尾炎的病人(所有的病人皆有超音波或電腦斷層確認診斷,排除症狀超過48小時、白血球顯著升高(>18000))分析的結果顯示:

  1. 抗生素治療的初次治療成功率為90.5%
  2. 在抗生素治療組中,45位病人(26.8%)後來在一年內因為復發、症狀未改善、醫師建議或家長要求而接受了闌尾切除手術,但是其中僅27位(16.1%)病理確認為復發性闌尾炎
  3. 闌尾中有糞石的病人抗生素治療失敗率較高而且復發率較高
  4. 併發症產生的機率兩組相若,抗生素組1.7%,手術組3%
  5. 抗生素組所花費的費用較低
  6. 抗生素組住院時間較長(但都在48小時內),不過手術組造成失能(無法正常活動或上學)的天數較長

由於小朋友闌尾炎非手術治療的臨床試驗較少,而且各個試驗之間並沒有一致的收案、排除標準,以及標準化的治療,小朋友非複雜性闌尾炎是否能安全的僅僅接受抗生素治療仍未有很強的證據。而且生活品質(無法正常活動、上學、照顧者需要請假陪伴)和滿意度(擔心復發、併發症)方面尚待更多的研究。

根據以上文獻再配合臨床經驗,我對於小朋友闌尾炎的建議是:

  1. 闌尾炎的首選治療仍是手術切除。
  2. 對於某些初期(症狀<48小時)、輕微(白血球<18000)、無廣泛性腹膜炎症狀、超音波或電腦斷層確認為闌尾炎但沒有糞石、尚未破裂、未有膿包產生的小朋友,可能可以嘗試抗生素治療,但是建議要住院,接受兩天以上靜脈抗生素治療並密切觀察、追蹤腹部身體檢查以及抽血檢驗是否已經改善,才能漸進式的改為口服抗生素回家,而且必須配合繼續口服抗生素以及回診追蹤以確定痊癒。而且建議出院後應追蹤超音波或電腦斷層以確認並非腫瘤造成闌尾發炎。
  3. 對於有共病症、病程較久、病情較嚴重、影像上看到有糞石、無法配合密切追蹤或者住得較遠、就醫較不方便的小朋友,則強烈不建議嘗試單純抗生素治療。

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[1] Ann Surg. 2017 May;265(5):889-900. doi: 10.1097/SLA.0000000000002039.
[2] J Pediatr Surg. 2017 Aug;52(8):1219-1227. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.04.005. Epub 2017 Apr 18.
[3] JAMA Pediatr. 2017 May 1;171(5):426-434. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0057.

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